ANGKET DATA PRIBADI SISWA

DATA PRIBADI SISWA

A. IDENTITAS

01. Nama Siswa ( lengkap) : ………………………………….…….L / P (lingkari)

02. No. Induk SN : ……………………………………………………….

03. Tempat , Tgl., lahir : ………………………………………………………..

04. Bahasa Sehari-hari : ………………………………………………………..

05. Agama : ……………………………………………….……….

06. Suku Bangsa : …………………………………………………….….

07. Alamat : ……………………………….…Rt. …Rw. … No…

……………………………………………………….

Telp. …………..…..……..HP. …………………….

08. Tinggal dengan : ……………………………………………………….

09. Anak ke …….. dari jumlah …………., Kakak P : …..L : ……, Adik P : …..L : ….

10. Berasal / Pindahan dari Sekolah : ………………………………………………………

11. Mulai Masuk Tanggal : ………………………………………………………

12. Biaya Sekolah berasal dari : ………………………………………………...........

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Jarak dari Rumah ke Sekolah : …………………………………………Km.

14. Berangkat ke Sekolah dengan : Jalan Kaki / Kend. Prib. / Kend. Umum / ………

15. Kendaraan Pribadi yang dimiliki : ……………………………………………………….

16. Keadaan Penerangan Rumah : Terang / Agak Terang / Remang – remang.

17. Tempat Tinggal : a. Permanen Mewah; b. Permanen Biasa;

c. Semi Permanen; d. ………………………..

18. Suasana Tempat Tinggal : a. Komplek Perum; b. Perkampungan;

c. Dekat Pabrik; d. Kontrakan / kost;

e. Dekat Pasar; f. Asrama / Ponpes

19. Ruang Tidur : a. Sendiri; b. Bersama – sama; c. Tdk. Tentu.

20. Ruang Belajar : a. Terpisah; b. Di ruang tamu; c. ……………..

21. Fasilitas Belajar di rumah : a. Lengkap; b. Kurang lengkap; c. Tdk lengkap

22. Keadaan Pustaka : a. Buku Paket : Lengkap / Tdk Lengkap / Tdk ada.

b. Buku LKS : Lengkap / Tdk lengkap / Tdk ada

23. Penunjang lain : a. Komputer : ada / tdk ada; b. TV : ada / tdk ada

c. Majalah / Koran : Berlangganan / tdk berlangg.

C. ORANGTUA ATAU WALI SISWA

24. Nama

a. Ayah : ……………………………………………………..

b. Ibu : ……………………………………………………..

c. Wali : ……………………………………………………..

25. Tempat , tanggal lahir

a. Ayah : …………………………………………………….

b. Ibu : …………………………………………………….

c. Wali : …………………………………………………….

26. Agama

a. Ayah : …………………………………………………….

b. Ibu : …………………………………………………….

c. Wali : …………………………………………………….

27. Pekerjaan ( sebutkan profesinya )

a. Ayah : ……………………………………………………

b. Ibu : ……………………………………………………

c. Wali : ……………………………………………………

28. Pendidikan Terakhir

a. Ayah : ……………………………………………………

b. Ibu : ……………………………………………………

c. Wali : ……………………………………………………

29. Penghasilan rata – rata per bulan : a. ≤ Rp 500.000,00 ;

b. Rp 500.000,00 – 1 juta rupiah

c. 1 juta rupiah – 3 juta rupiah

d. 3 juta rupiah – 6 juta rupiah

e. Di atas 6 juta rupiah

D. KEJASMANIAN DAN KEROHANIAN

30. Penyimpangan / Kelainan Jasmani : Ada / Tdk ada

Sebutkan bagian mana kalau ada : …………………………………………………

31. Penyakit Berat yang pernah diderita : …………………………….tahun ………

32. Berat Badan

a. Kelas VII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

b. Kelas VIII : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

c. Kelas IX : Smt. 1 : ……………Kg. ; Smt. 2 : …………….Kg.

33. Tinggi Badan

a. Kelas VII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

b. Kelas VIII : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

c. Kelas IX : Smt. 1 : …………….Cm. ; Smt. 2 : …………….Cm.

34. Golongan Darah : ………………………………………….

35. Keadaan Alat Indera : Mata : N / TN ; Hidung : N / TN

Telinga : N / TN ; Mulut : N / TN

Kulit : N / TN

( N : Normal; TN : Tidak Normal )

36. Alat Bantu Indera : Memakai / Tidak Memakai.

Jika memakai, sebutkan alatnya ……………………………………………………

37. Keadaan Fisik : Normal; Cacat Ringan / Sedang / Berat.

38. Bentuk Wajah : Oval ; Bulat ; …………………

39. Warna Kulit : Kuning Langsat ; Sawo Matang ; …………

40. Dirawat di Rumah Sakit : Pernah / Tidak Pernah.*

Kalau pernah : ………….hari, tahun ………

41. Penyakit yang Sering Kambuh : ………………………………………………….

Frekwensi : Rutin, tiap ……..…….sekali ; / Tidak tentu

E. RIWAYAT PENDIDIKAN

42. Riwayat Sekolah

a. Masuk : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….

b. Tamat : TK, tahun ……………..; SD, tahun ……………….

c. Lama Belajar : TK, …….tahun ; SD, ………tahun .

d. Pernah Tinggal Kelas , TK tahun …………, SD tahun …………kelas ……

e. Pernah Pindah Kelas, TK tahun ………….., SD tahun …………kelas …..

f. Pernah Dapat Rangking …. .di kelas …………, tahun ……….

g. Ekskul Yang sering diikuti : ……………………………………………………………...

h. Pernah Dapat Tanda Penghargaan Prestasi bidang ……………………tahun …….

43. Jumlah Nilai UAN / STTB SD / MI : ……………………………………………..

F. HASIL BELAJAR

Kelas	……		…….		……..		……..		……..		…….		……..
	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2	1	2
Jml. nilai Rapor
Jml. Siswa
Rata2

G. PRESTASI PELAJARAN

	Mata Pelajaran	Kelas	Semester
Nilai Tertinggi
Nilai Terrendah

H. BAKAT

44. Bidang Pelajaran : ………………………………………………………….

45. Bidang Olah Raga : ………………………………………………………….

46. Bidang Kesenian : ………………………………………………………….

I. MINAT

47. Cita – cita : 1. …………………………… 2. ……………………….

48. Hambatan : 1. …………………………… 2. ……………………….

J. H O B I

49. Kesenian : …………………………………………………………..

50. Olah Raga : …………………………………………………………..

51. Kegiatan lain : …………………………………………………………..

K. KEGIATAN BELAJAR

52. Belajar Kelompok : ………….hari / minggu, …………jam / hari,

a. Tempat Belajar : …………………………………………………..

b. Waktu : …………………………………………………..

c. Pembimbing : …………………………………………………..

53. Belajar sendiri : ………….hari / ninggu, ………….jam / hari,

a. Tempat Belajar : ………………………………………………….

b. Waktu : ………………………………………………….

c. Pembimbing : ………………………………………………….

54. Mengikuti Bimbingan Belajar di …………………………………………………

a. Tiap hari : ………………………………………………….

b. Waktu : ………………………………………………….

c. Pembimbing : ………………………………………………….

L. GANGGUAN FISIK

55. Bentuk Gangguan : ………………………………………………….

56. Jenis : Ringan / Sedang / Berat

57. Frekuensi tiap : Jam / Hari / Minggu / Tidak tentu / ………….

M. SCORE IQ , EQ, dan MQ MENURUT HASIL TEST

58. Lembaga Tester : ……………………………………………………………

59. Tempat test : ……………………………………………………………

60. Waktu Test : ……………………………………………………………

61. Jumlah score : IQ =……………… EQ = ..………………MQ = ……..

62. Deskripsi : …………………………………………………………..

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….